Prescrição de hidratação: um resumo breve

As três hidratações

Existem três hidratações, por assim se dizer:

• A ressuscitação volêmica;
• A manutenção hidro-calórica;
• A reposição hídrica.

A ressuscitação volêmica é uma medida de urgência, conduta padrão para o diagnóstico de choque hipovolêmico ou a desidratação. Se baseia no exame físico e deve ser iniciada no paciente que demonstre anúria, pele seca, ausência de humidade nas mucosas de boca e olhos, além de sinais mais graves como rebaixamento de consciência e confusão.

A manutenção hidro-calórica é a prescrição pós-ressuscitação e tem por objetivo dar suporte calórico e líquido ao paciente em recuperação. Esta abordagem é uma evolução médica, ou seja, direciona-se ao paciente internado que teve manejo ou estabilização anterior.

A reposição hídrica é uma ação concomitante que visa devolver a autonomia do paciente, isto é, a volta a normalidade fisiológica. Costuma ser ofertada de preferência por ingesta oral expontânea, o mais cedo possível. O paciente recém manejado pode ter sede e este é um bom sinal, sobretudo no retorno da consciência.

Ressuscitação volêmica

Existem dois aspectos da ressuscitação:

• Sua forma simples, prescrição de 20 a 50ml por Kg de massa corporal;
• Manejos complexos de UTI, onde se deve considerar aspectos como perdas significativas (grandes queimados), sangramentos (trauma e pós-cirúrgico) e doenças com desequilíbrio hídrico intrínseco (hidrocefalias, insuficiência cardíaca etc).

Na abordagem simples, temos um paciente desidratado por síndromes globais (febril, infecciosa, dengue, diarreia aguda etc) e que necessita restaurar volumes imediatamente.

Na complexa, cada caso deve ser considerado por julgamento clínico e aspectos mais graves. A função renal e integridade fisiológica devem ser pesadas porque as perdas de líquido no paciente de UTI são menores, principalmente se mecanicamente ventilado.

Manutenção hidro-calórica

O corpo humano necessita de cerca de 100ml de água para cada 100kcal processadas. Isto significa que, ao hidratar um paciente, devemos também nutri-lo e vice-versa.

Porém, esta situação traz consigo aspectos osmolares em relação aos eletrólitos. Tendo em vista que a mera hidratação e fornecimento de glicose pura vão diluir os eletrólitos corporais, podemos terminar em situações graves, e.g. hipocalemia.

Para isto, fórmulas foram desenvolvidas, notadamente a fórmula de Holliday-Segar e suas variações.

Acesse aqui a calculadora de Holliday-Segar que eu fiz.

Reposição hídrica

Normalmente feita através de soros de reidratação oral, de oferta livre, a pelo menos 1L/dia. Espera se a ingesta mínima baseada em guideline de 2L/dia pro adulto. Porém estes valores são contestados atualmente.

Na prática, pode se optar por soros caseiros, preparados com açúcar e sal, mas estes devem ser evitados sempre que soros industrializados forem disponíveis.

A falácia do “fluido fisiológico”

Nenhum fluido é fisiológico. Na verdade, diversos estudos tentam determinar quando um fluido pode, na verdade, ser danoso ao estado do doente. Este assunto é particularmente importante no caso de pacientes com injúria cerebral[2].

Até o momento, nenhum fluido alcança o status de fisiológico, devendo o médico sempre considerar a repercussão da conduta a depender da composição da prescrição.

Dicas da ressuscitação volêmica do paciente crítico [3]

• A responsividade ao fluido é o essencial. Porém, o exame físico, as imagens de tórax, a média de pressão arterial e a ultrassonografia cardíaca são incapazes de determinar, isoladamente, o status de responsividade.
• O padrão ouro é a avaliação de débito cardíaco frente ao desafio de fluido. Ou seja, realiza-se o bolus de fluido e é esperado aumento imediato do débito cardíaco determinado por Doppler.
• A manobra de elevação passiva dos membros inferiores pode substituir o bolus de fluido e pela segurança e baixo custo deve ser uma opção sempre tentada.
• A resposta à administração de fluidos costuma ser rápida e pueril. A melhora clínica depende muito mais da correção do distúrbio base.
• A pressão venosa central é o principal preditor de mau prognóstico¹ e deve estar sempre acima de 65mmHg.

Notas

1. Na verdade, a baixa pressão venosa central se correlaciona diretamente a má perfusão de órgãos centrais. Portanto, apesar de não ser muito útil para se determinar a resposta ao fluido, tem alto valor na predição de prognóstico ruim.

Referências

1. GHOSH, Supradip. Handbook of Intravenous Fluids. Springer, 2022.
2. Roquilly A, Loutrel O, Cinotti R, Rosenczweig E, Flet L, Mahe PJ, et al. Balanced versus chloride-rich solutions for fluid resusci- tation in brain-injured patients: a randomised double-blind pilot study. Crit Care. 2013;17:R77.
3. MARIK, Paul E. Fluid responsiveness and the six guiding principles of fluid resuscitation. Critical care medicine, v. 44, n. 10, p. 1920-1922, 2016.