graph TD;
G(Instalar o EEG se disponível) --> A(Fenobarbital em 20-30mg/Kg) -- Resolução -->B(Manter 5-6mg/Kg/dia)
A -- Persistência --> D(Repetir 20-30mg/Kg) -- Opção 1 --> E(Fenitoína 21mg/Kg + manutenção 5-8mg/Kg)
D -- Opção 2 --> F(Midazolam 0.15mg/Kg + manutenção 0.1mcg/Kg/min)
F -- Persistência --> Z(Sedação e intubação)
E -- Persistência -->Z
Estado de mal epilético pelo Purple Book[1]
Fase
Tipo do EME
Duração
I
Preliminar ou iminente
5 a 30min
II
Estabelecido
> 30min
III
Refratário¹
> 60min ou falha das fases I/II
IV
Super-refratário²
-
Persiste apesar do tratamento estabelecido na fase I e II com estado de mal sutil, comatoso ou não convulsivo.
Persiste apesar do tratamento anestésico por mais de 24h.
graph TD;
inicio(Reconhecimento do EME) -- Adolescente ou adulto de 13 a 40kg e idosos --> ate40kg(Midazolam 5mg IM repetir se necessário OU Diazepam 10mg repetir até 2x);
inicio -- Adolescente ou adulto acima de 40kg --> adulto(Midazolam 10mg IM repetir se necessário OU Diazepam IV 10mg repetir até 2x);
inicio -- Crianças --> crianca(Midazolam 0.2mg/Kg IM repetir se necessário OU Diazepam 0.5mg/Kg repetir até 2x);
adulto --> fim(Fenitoína 20mg/Kg - manutenção em 6h Fenobarbital 20mg/Kg - manutenção em 12h);
ate40kg --> fim;
crianca --> fim;
fim -- Sedação em UTI --> sedacao(Quetamina, midazolam, propofol e tiopental contínuos);
sedacao -- Mantém crise via EEG ou clínica --> Fiim(Super-refratário se +24h);
sedacao --> reajuste(Reajustar fármacos antiepiléticos e sedação);
Quetamina
Criança: bolus inicial de 2 a 3mg/Kg até duas vezes IV e infusão contínua de no máximo 3.6mg/Kg/h.
Adultos: bolus inicial de até 5mg/Kg IV e infusão contínua de no máximo 15mg/Kg/h.
Propofol
Bolus IV de 2-3mg/Kg e manutenção com bolus de até 2mg/Kg a cada 3-5min;
Manutenção de até 10mg/Kg/h;
Evitar o uso por mais de 48h por risco de síndrome da infusão de propofol.
Midazolam
Bolus inicial de 0.2mg/Kg e manutenção de 0.05 a 0.4mg/Kg/h.
Tiopental
Bolus de 3-5mg/Kg e bolus de 1-2mg/Kg a cada 3-5min em diluição até fim da crise. Mantenção de 3-7mg/Kg/h.
Existe a administração por manutenção em EEG.
Super-refratário
Topiramato
Criança: 10 a 30mg/Kg/dia
Adulto: 200-500mg duas vezes ao dia.
Clobazam
Criança: 0.5-1mg/Kg/dia.
Adulto: iniciar com 10mg/dia podendo chegar a 60mg/dia. Pode ser feito em 2 tomadas por dia, dividindo-se a dose.
Referências
YACUBIAN, Elza Márcia Targas; MANREZA, Maria Luiza; TERRA, Vera Cristina.Purple book : guia prático para o tratamento de
epilepsias : recomendações para tratamento de crises e síndromes epiléticas de um grupo de especialistas brasileiros 2ed. Planmark. São Paulo - Brasil. 2020. ISBN 978-85-9525-037-6